Schlagwort: Natürliche Kohorten

Viksveen, P., Relton, C., & Nicholl, J. (2017). Depressed patients treated by homeopaths: a randomised controlled trial using the “cohort multiple randomised controlled trial” (cmRCT) design. Trials, 18(1), 299.

https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2040-2

Klassische homöopathische Therapie bringt zusätzlichen Vorteil

Harald Walach

Vorbemerkung

Obwohl diese Studie noch relativ neu ist, gehört sie mittlerweile auch schon fast zu den „Klassikern“ und passt sehr gut zu den Depressionsstudien, die ich zuletzt besprochen habe. Sie passt auch deswegen gut, weil sie zu den ausgeschlossenen Studien gehört, die der französische HTA nicht besprochen hat, weil ihr Ergebnis nicht aus dem französischen Gesundheitssystem kommt. Vielleicht auch, weil es sich um ein ungewöhnliches, neues Design handelt. Die Studie wurde im englischen Gesundheitssystem durchgeführt und ist daher durchaus relevant für die öffentliche Gesundheitsversorgung, und als „open access“ Publikation kann sie leicht von jedermann gelesen werden.

Natürliche Kohorten

Das neue Design nennt sich etwas gestelzt „cohort multiple randomised controlled trial“. Dahinter verbirgt sich eine pragmatische Studie, die in eine natürliche Kohorte eingebettet ist. Natürliche Kohorten sind epidemiologische Langzeitstudien, die irgendwo begonnen werden. Dazu wird eine ausreichend große Gruppe von Menschen oder Patienten gewonnen, die bereit sind sich über einen längeren Zeitraum beobachten zu lassen und regelmäßig Daten abzuliefern. Entweder über Fragebogen, oder Interview, oder medizinische Daten oder eine Mischung davon. Meistens werden solche Datenmeßpunkte in jährlichem, manchmal auch in kleineren oder größeren Abständen erhoben.

In eine solche Kohorte wird nun bei diesem neuen Design eine randomisierte Studie eingebettet. Das funktioniert so, dass einer Zufallsauswahl der Kohorte bei einem Folgebesuch eine zusätzliche Intervention, in diesem Falle klassische Homöopathie, angeboten wird. Diejenigen, die das Angebot annehmen, werden dann entsprechend behandelt, diejenigen, die das Angebot nicht erhalten aber theoretisch hätten erhalten können, dienen dann als Kontrolle. Dieses Modell wurde in der hier vorliegenden Studie benutzt.

Die Kohorte war die“Yorkshire Health Study“, eine longitudinale Beobachtungsstudie in Yorkshire, England, die damals 22.179 Personen umfasste, also eine relativ große Zahl von Menschen unter regulärer Beobachtung. Von diesen hatten 5.740  eine bereits seit längerem bestehende Depression angegeben. Das ist immerhin ein Viertel der gesamten Kohorte und als solches schon ein bemerkenswertes Faktum.

Viele profitieren von den konventionellen Therapien nicht

Ich erinnere an das, was ich im früheren Blogbeitrag erwähnt habe: Depressionsbehandlung durch Psychopharmaka ist weniger gut gesichert als man das immer glauben mag. Wenn sie wirklich so gut, und vor allem kausal, funktionieren würde, wie man meint, dann dürfte Depression nicht diejenige Krankheit sein, von der die WHO die meisten Ausfalltage aller Krankheiten ab 2020 erwartet.

Die depressiven Patienten dieser Kohorte waren alle in „normaler“ konventioneller Hausarzt-Versorgung in England. Das bedeutet in England: Psychopharmaka, kognitive Verhaltenstherapie und Gesprächstherapie, je ein Kurs, und wenn es nichts hilft war’s das eben. Davon kann ich ein Lied singen, denn als ich selber in England war, kam der Leiter des lokalen Mental Health Trusts, der für die Versorgung solcher Patienten zuständig ist, zu mir und bat mich, Achtsamkeitsgruppen anzubieten für solche Patienten, denn er hätte sehr viele, die von den konventionellen Therapien überhaupt nicht profitieren würden.

PHQ9: Zuverlässige Diagnosen durch Eigenangaben

Die Patienten in dieser Kohorte waren also „normale“ Depressionspatienten die laut Eigenangabe im Fragebogen an Depressionen litten. Dazu wurde der Patient Health Questionnaire mit 9 Items (PHQ9) verwendet. Das ist sowohl ein Screening- als auch Outcome-Instrument, das anhand der Symptomatologie des Diagnostischen und Statistischen Manuals zur Diagnose psychischer Störungen (DSM IV) der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung entwickelt wurde [1] und relativ zuverlässig darin ist, anhand von Eigenangaben eine solche Diagnose zu stellen; die Spezifizität und Sensitivität beträgt 88%.

Das bedeutet, in 88% der Fälle, in denen jeman 10 oder mehr Punkte auf dieser Skala hat liegt wirklich eine echte Depression lt. DSM IV vor und in 88% der Fälle, in denen jemand psychische Probleme hat kann der Fragebogen zuverlässig zwischen Depression und anderen Problemen trennen. Das ist für ein Instrument mit 9 Items, die Depression erfassen und 6, die Angst erfassen recht gut. Der Höchstwert für Depression auf diesem Instrument wäre 27 Punkte, und dann hat man jeden Tag Selbstmordgedanken, kommt nicht aus dem Bett, hat keinen Appetit, schläft schlecht oder zu lang, usw. 10 Punkte signalisieren eine deutliche Belastung, und das war hier der Punkt, an dem Menschen als depressiv diagnostiziert wurden und eingeschlossen wurden.

Die Intervention war nicht die Behandlung selbst

Insgesamt ein Viertel dieser Kohorte erfüllten also diese Kriterien einer selbst berichteten Depression, erhielten einen zusätzlichen Fragebogen, den knapp 40% zurücksandten. Von diesen erfüllten 566 die Einschlusskriterien und 185 wurden per Zufall ausgewählt, um ein freies Zusatzangebot für homöopathische Behandlung zu erhalten.

Das ist wichtig zu verstehen: die experimentelle Intervention war nicht die homöopathische Behandlung, sondern das Angebot, eine solche Behandlung zu bekommen, oder eben nicht. Die anderen erfuhren nämlich gar nicht von dem Angebot. Und von denen, die das Angebot erhielten, nahmen es 74 an und 111 nicht. Die anderen 381, die den Fragebogen zurücksandten aber nicht ausgewählt wurden, waren damit in der Kontrollgruppe.

Das ist ein interessantes Design deswegen, weil damit bei niemandem Hoffnungen geweckt werden, die dann durch Randomisationsergebnisse durchkreuzt werden, wie das bei klassischen Studien der Fall ist. Vielmehr können die Patienten wählen, wie im normalen Leben auch und werden durch das klinische Experiment allenfalls auf ein Zusatzangebot aufmerksam gemacht, das sie in Anspruch nehmen können oder nicht.

Das Element der freien Wahl bleibt also erhalten, aber das Element, das normalerweise in der freien Praxis vorhanden ist, ein möglicherweise bestehender Homöopathie-Enthusiasmus bei Patienten, das fehlt hier. Eine solche Studie ist also relativ nahe an der Realität, abgesehen von der vielleicht wichtigen therapeutischen Entscheidung eines Patienten, sich jetzt wirklich aufzumachen und doch mal was anderes auszuprobieren, die normalerweise eine Rolle spielt, wenn Menschen einen homöopathischen Arzt aufsuchen.

Therapie in Englands „integrierten Praxen“

Die homöopathische Therapie wurde von 7 Homöopathen in drei integrierten Praxen angeboten. Dazu muß man wissen: in England arbeiten sehr häufig integrierte Teams in Großpraxen zusammen und wenn solche Praxen im Rahmen des National Health Service operieren, was sie meistens tun, dann ist es den Praxisleitern freigestellt, den Patienten im Rahmen ihres Budgets anzubieten, was auch immer sie für richtig halten. Dann kann es durchaus auch sein, dass Geistheiler, Masseure oder Homöopathen in solchen Praxen mitarbeiten. Leider ist nicht bekannt, was für Art von Homöopathen dies in dieser Studie waren, ob Laien- oder ärztliche Homöopathen. Es ist nur beschrieben, dass die Patienten 9 Monate behandelt wurden und auf die Art und Weise, die diese Homöopathen für richtig hielten.

Die beiden Patientengruppen waren zu Anfang der Studie sehr gut miteinander vergleichbar, hatten ungefähr gleich viel medikamentöse Antidepressionsbehandlung, nämlich 43.7% und 40.7 % in der Experimental- und Kontrollgruppe und beide Gruppen nahmen im Durchschnitt 4.7 Medikamente ein. Die Baseline Belastung war mit 16,9 bzw. 17 Punkten in den beiden Gruppen durchaus deutlich, und 28.1% bzw. 30% der  Patienten hatten eine schwere Depression mit Punktwerten zwischen 20 und 27.

Ergebnisse: Signifikante Effekte beim „Superplacebo“

Die Hauptanalyse stützte sich auf die Veränderung des PHQ9-Wertes, der die Depression erfasst. Dieser sank in der Gruppe derer, die das Angebot erhalten und angenommen hatten nach 6 Monaten um 2.6 Punkte, ein Unterschied, der mit p = 0.018 signifikant war und hielt sich nach 12 Monaten mit einer Differenz von 2.4 Punkten gegenüber Baseline stabil. Die Effektstärke war mit d = 0.57 nach 6 Monaten und d = 0.53 nach 12 Monaten klinisch bedeutsam. Als sekundäres Zielkriterium wurde die Angst gemessen. Diese sank ebenfalls signifikant mit einer Effektstärke von d = 0.61 nach 6 und d = 0.59 nach 12 Monaten.

Damit zeigt sich also die homöopathische Zusatztherapie der Standardtherapie in dieser pragmatischen Studie als überlegen. Die Effekte sind klinisch bedeutsam, mehr als eine halbe Standardabweichung groß und damit größer als das, was NICE, die englische Behörde, die Empfehlungen für Behandlungen abgibt, für eine Depressionstherapie gegenüber Placebo fordert. Ist die Standardtherapie ein Placebo? Vielleicht. Ist die Homöopathie ein Placebo? Vielleicht. Aber dann ein Superplacebo, das auf das vorhandene Placebo nochmals eine halbe Standardabweichung an Effekt draufsattelt. Das gelingt keiner pharmakologischen Therapie, die klassischer Weise etwa ein Drittel Standardabweichung maximal gegenüber Placebo vorweisen können.

Kritik

Natürlich, werden Kritiker sagen, hier wurde Homöopathie im Gesamtpaket untersucht: Konsultation, diätetische Anregungen, soziale Unterstützung plus Kügelchen, und man weiss nicht mal, wie kompetent die Homöopathen waren. Aber im pragmatischen Sinne kann man sagen: dies ist eben die Homöopathie, die man erhält, wenn man in Doncaster, Yorkshire, zu einem Homöopathen geht. Und die Studie beantwortet die Frage: Hat das einen Zusatznutzen zu dem, was passiert, wenn einen der Hausarzt behandelt. Die Antwort: Ja, hat es, und zwar klinisch und statistisch bedeutsam.

Kritiker könnten auch sagen: egal was man macht, wenn man irgend etwas Zusätzliches macht, hat das eben einen Effekt von ca. einer halben Standard-Abweichung. Es könnte auch eine Therapie sein, bei der man eine Stunde lang ein Kinderbuch anschaut oder Märchen vorgelesen bekommt. Denkbar. Aber aus meiner Sicht nicht sonderlich plausibel. Wenn jemand eine solche andere Zusatztherapie für angebracht hält, müsste sie vielleicht ebenso in einem solchen Design, oder idealerweise auch in einer mehrarmigen Studie dieser Art untersucht werden. Vielleicht könnte man sich ja auch ein Superplacebo ausdenken, das entsprechend beworben wird und dies dann anbieten.

Das ist alles denkbar und theoretisch richtig. Der Punkt ist: bis jetzt ist eine solche Therapie in der Praxis weder bekannt noch angewandt worden und daher haben wir auch kein Wissen darüber. Hier wissen wir nur: wenn man zusätzlich zu der ja nun aus Studien bekannten und angeblich wirksamen Depressionstherapie Patienten noch Homöopathie anbietet und diese dieses Angebot annehmen, dann erleben sie nochmals eine Besserung in der Höhe von einer halben Standardabweichung. Ob aufgrund der Kügelchen, des Gesamtpakets, oder weil einfach irgendwas Zusätzliches passiert, wissen wir nicht. Immerhin.

Fazit: Saubere Studie, solide Auswertung

Die Studie ist aus meiner Sicht sauber gemacht. Die Autoren haben sich viel Mühe gegeben, die nicht ganz einfache Studie solide auszuwerten. Sie haben einen Weg mit einer neuen Analysemethode gefunden, die Patienten, die das Angebot angenommen haben mit denen zu vergleichen, die es nicht erhalten haben, ein Mittelding zwischen einer klassischen intention-to-treat Analyse und einer Analyse, in der nur die betrachtet werden, die auch Daten geliefert haben.

Das erste wäre in einem solchen Fall zu konservativ, das zweite zu schönfärberisch. Der eingeschlagene Weg scheint mir eine realistische Schätzung zu sein. Da die Studie pragmatisch war, und alle Patienten frei waren alles Mögliche zusätzlich zu unternehmen und die Auswahl zufällig war, spielen konfundierende Faktoren wie Sternzeichen, Zusatztherapien, Ernährungsgewohnheiten oder politische Einstellung keine Rolle und die Interpretation ist eigentlich einfach.

Denn es gibt zwei Möglichkeiten, dieses Ergebnis zu interpretieren: Entweder diese Süd-Yorkshire Homöopathen haben ein Spezialrezept, um bei normalen Depressionspatienten in Yorkshire einen Superplacebo-Effekt auszulösen. Dann sollten wir schleunigst lernen wie das geht. Denn, dann könnten wir uns die ganze pharmakologische Maschinerie sparen, die vor allem viele Nebenwirkungen und relativ bescheidene Wirkungen erzeugt. Oder aber es ist eben an der Homöopathie doch was dran, was es zu verstehen gilt.

Referenz

• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Group, a. t. P. H. Q. P. C. S. (1999). Validation and Utility of a Self-report Version of PRIME-MDThe PHQ Primary Care Study. JAMA, 282(18), 1737-1744. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192080